درمان پانیک – درمان دارویی اختلال پانیک

مطالب زیر جهت استفاده برای متخصصان روان‌پزشکی آورده شده است. مطالعه‌ی آن برای بیماران می‌تواند سردرگم‌کننده باشد. همچنین این مطالب نمی‌توانند ملاکی برای بیماران در تصمیم‌گیری درمانی باشد. لازم است بیماران مسائل درمانی و به‌ویژه انتخاب دارو را با روان‌پزشک مجرب در این زمینه در میان بگذارند.

در این نوشته با مطالب زیر آشنا می‌شوید:

تصمیم‌گیری اولیه

یک الگوریتم تصمیمات ابتدایی ما را برای اختلال پانیک توصیف می‌کند (شکل ۱) .

بررسی نیاز به درمان

پس از تشخیص اختلال پانیک، مرحله بعدی این است که بر اساس ارزیابی بالینی شدت بیماری، میزان ناراحتی یا اختلال و ترجیحات بیمار، مشخص کنیم که آیا درمان این اختلال لازم است یا نه. اهداف اصلی درمان عبارتند از کاهش فراوانی حملات، اضطراب انتظاری و اجتناب ترس‌آلود (یعنی اجتناب از موقعیت‌هایی که بیم آن می‌رود فرد در ان‌ها دچار حمله پانیک شود.)، به طوری که عملکرد فرد بهبود یابد. افرادی که اختلال پانیک خفیفی دارند و علائم آن‌ها به‌طور قابل توجهی در عملکردشان اختلال ایجاد نمی‌کند، ممکن است در ابتدا تصمیم به عدم درمان بگیرند. ما هر سه تا شش ماه این افراد را پیگیری می‌کنیم تا تعیین کنیم آیا علائم در حال بدتر شدن یا مانع عملکرد هستند یا خیر. به عنوان مثال، افرادی که اجتناب ترس‌آلود ندارند و نگران بروز حملات نیستند، و عملکرد روزمره آن‌ها به خاطر حملات مکرر پانیک دچار اختلال نشده است، ممکن است به‌طور منطقی تصمیم به عدم درمان بگیرند. این افراد ممکن است به آموزش و اطمینان‌بخشی پاسخ دهند و اضطراب کمتری در مورد پانیک احساس کنند و حملات کمتری داشته و علائم به تدریج ناپدید شوند.

انتخاب بین روان‌درمانی و دارو

ما انتخاب بین داروهای ضدافسردگی و درمان شناختی-رفتاری (CBT) را بر اساس ترجیحات بیمار و در دسترس بودن درمان انجام می‌دهیم. هیچ مدرکی مبنی بر تفاوت‌های قابل توجه در اثربخشی بین این روش‌ها در اختلال پانیک وجود ندارد. ما معمولاً درمان ترکیبی را برای افرادی که می‌توانند بهره‌مند شوند و مایل به انجام هر دو هستند، ترجیح می‌دهیم. این موضوع به‌ویژه در افرادی با افکار خودکشی، اختلالات روانی همزمان یا در کسانی که دچار ناراحتی شدید یا ناتوانی عملکردی زیاد هستند، صادق است.

در تجربه بالینی ما، برخی از بیماران تردیدهایی زیادی بین دارو و روان‌درمانی دارند، از جمله تردید برای انجام CBT، زمان زیاد لازم برای CBT و یا ترس از عوارض جانبی دارو. برای افرادی که معمولاً بسیار انگیزه دارند و رویکرد حل مسئله را ارزشمند می‌دانند، CBT بهترین کارایی را دارد، در حالی که عدم این انگیزه و باور ممکن است CBT را به انتخابی کمتر بهینه تبدیل کند. در نهایت شواهدی مبنی بر تفاوت در پاسخ به CBT در مقایسه با سایر رویکردهای درمانی برای اختلال پانیک محدود است.

در یک متا-آنالیز از ۱۶ مطالعه که شامل ۹۶۶ نفر مبتلا به اختلال پانیک بود، انواع روان‌درمانی (مثل CBT، درمان رفتاری، درمان حمایتی یا آموزش روانی) تأثیر مشابهی بر پاسخ کوتاه‌مدت و بهبودی کوتاه‌مدت داشتند، مشابه مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سرتونین (SSRIها).

در یک آزمایش بالینی دیگر، ۳۱۲ نفر مبتلا به اختلال پانیک به طور تصادفی به یکی از گروه‌های دریافت کننده ایمی‌پرامین تنها، CBT تنها، دارونما یا ایمی‌پرامین به علاوه CBT تقسیم شدند. پس از سه ماه درمان، بیماران تحت درمان با ایمی‌پرامین تنها و CBT تنها به طور یکسان احتمال بیشتری برای پاسخ‌دهی نسبت به گروه دارونما داشتند. پس از قطع دارو، نتیجه بلندمدت برای گروهی که CBT دریافت کرده بودند (در برخی اما نه تمام تحلیل‌ها) بهتر بود. یک مطالعه دیگر بر روی ۱۵۰ نفر مبتلا به اختلال پانیک SSRIها پرکاربرد را با CBT و ترکیب این دارو و روان‌درمانی مقایسه کرد. پس از یک دوره ۹ ماهه درمان، ۱۲ ماه پس از قطع درمان و همچنین ۶ و ۱۲ ماه بعد بررسی کرد و دریافت که هر سه گروه مشابه بودند. در حالی که برخی از متخصصان همچنان معتقدند که نتیجه بلندمدت ممکن است با CBT بهتر باشد، شواهد در این زمینه متناقض است.

شروع درمان

CBT به عنوان روان درمانی ترجیحی

CBT یک درمان مؤثر برای اختلال پانیک است و تعداد زیادی از مطالعات بالینی تصادفی از آن پشتیبانی می‌کند. درمان با CBT به طور کلی نیاز به تخصص در سطح دکترا ندارد.

SSRIها به عنوان درمان اولیه ترجیحی

برای افرادی که درمان دارویی را ترجیح می‌دهند، معمولاً درمان با یک مهارکننده انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI) را پیشنهاد می‌کنیم. داروهای دیگری مانند مهارکننده‌های بازجذب سروتونین-نوراپی‌نفرین، ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای، مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز و بنزودیازپین‌ها کارایی خود را در اختلال پانیک نشان داده‌اند، اما معمولاً آن‌ها را برای وقتی که پاسخ به SSRIها نامناسب است، نگه‌می‌داریم. ترجیح ما برای SSRIها به جای سایر ضدافسردگی‌ها مبتنی بر عوارض کمتر و ایمنی بالاتر است.

انتخاب یک SSRI

هیچ مدرکی مبنی بر برتری اثربخشی در اختلال هراس برای هر SSRI خاص در مقایسه با دیگری وجود ندارد. انتخاب داروی خاص تحت تأثیر تفاوت‌های نمایه عوارض جانبی، تداخلات دارویی، نیمه‌عمر، در دسترس بودن و قیمت هدایت می‌شود. عوارض جانبی SSRIها و سایر ضدافسردگی‌ها می‌تواند در جاهای دیگر و در جدول (جدول 1) یافت شود.

دوز SSRIها در اختلال پانیک

ما درمان با SSRIها را با دوزهای پایین‌تر از درمان افسردگی آغاز می‌کنیم، زیرا افرادی که دچار اختلال پانیک هستند به طور غیرمعمولی به اثرات تحریک‌کننده داروهای ضدافسردگی حساس هستند. سپس به تدریج به دوز درمانی می افزاییم. دوزهای درمانی SSRIها تقریباً برای اختلال پانیک مشابه با درمان افسردگی است. زمان شروع اثر بالینی معنادار برای یک SSRI بسته به بیمار متفاوت است، اما به طور متوسط حدود چهار هفته طول می‌کشد.

هنگام شروع درمان دوز شروع نصف دوز شروع برای افسردگی یک‌قطبی است. ما به مدت سه تا هفت روز پس از دوز اولیه بیمار را تحت نظر می‌گیریم و اگر تحمل شد، دوز را به به آرامی به سمت انتهای پایین‌تر دامنه درمانی افزایش می‌دهیم. ما در این دوز به مدت حداکثر چهار هفته صبر می‌کنیم. اگر بهبودی بالینی مشاهده نشود، دوز را در فواصل هفتگی به سمت انتهای بالاتر دامنه درمانی افزایش می‌دهیم.

اثرات درمانی و کارایی SSRIها

اثرات درمانی، به ویژه اثرات بر اضطراب انتظاری و اجتناب ترس‌آلود می‌تواند در بسیاری از افراد در طول 6 تا 12 ماه اول افزایش یابد. تقریباً در تمام آزمایش‌های بالینی SSRIها برای اختلال پانیک که اجتناب ترس‌آلود را اندازه‌گیری کرده‌اند، کاهش در علائم آگورافوبیا مشاهده شده است. علاوه بر این، در آزمایش‌ها نشان داده شده است که کاهش در اجزای اصلی اختلال (مانند فراوانی حملات، شدت اضطراب انتظاری) وجود دارد. تعدادی از آزمایش‌ها نشان داده‌اند که حملات پانیک قبل از اضطراب انتظاری و اجتناب ترس‌آلود بهبود می‌یابند، اما مطالعات دیگری نشان می‌دهند که این توالی پاسخ همیشه این گونه نیست.

عوارض جانبی SSRIها

عوارض جانبی شایع SSRIها شامل سردرد، تحریک‌پذیری، ناراحتی گوارشی (تهوع یا اسهال)، بی‌خوابی و اختلال عملکرد جنسی است. یک سندرم از علائم عصب‌شناسی، گوارشی و روان‌پزشکی می‌تواند در صورت قطع سریع SSRI ایجاد شود. لذا این داروها نباید ناگهانی قطع شوند.

در نظر گرفتن جمعیت‌های خاص

خودکشی یا اختلالات روان‌پزشکی همزمان

در این شرایط ما ترجیح می‌دهیم درمان اولیه برای بیمارانی که اختلال پانیک همراه با خودکشی یا سایر اختلالات (مانند افسردگی، اختلال استرس پس از آسیب، اختلال اضطرابی) دارند، به‌صورت ترکیب یک داروی ضدافسردگی SSRI با روان‌درمانی باشد. برخی از بیماران مبتلا به اختلال پانیک و افسردگی شدید ممکن است به اندازه‌ای بدحال باشند که نتوانند به درجلسات روان‌درمانی شرکت کنند. در این موارد، ما با درمان دارویی شروع می‌کنیم تا زمانی که علائم اجازه کار بیشتر در روان‌درمانی را بدهند.

درمان مکمل برای پریشانی شدید یا عوارض جانبی اولیه

قبل از اینکه بخواهیم درباره داروهای بیشتر برای این افراد تصمیم بگیریم، تاریخچه علائم را بررسی می‌کنیم تا احتمال اختلال دوقطبی تشخیص‌نداده‌شده را رد کنیم.

برای افرادی که پریشانی شدید دارند (یعنی، نمی‌توانند منتظر باشند تا اثر دارو شروع شود) یا در کسانی که در ابتدای شروع SSRI علائمشان بدتر شده، معمولاً از افزایش توالی جلسات ویزیت یا روان‌درمانی برای ارائه حمایت بیشتر تا زمان اثرگذاری دارو یا از درمان دارویی کمکی استفاده می‌کنیم. این انتخاب با مشارکت بیمار و بر اساس سطح پریشانی وی صورت می‌گیرد. ترجیح ما برای یک عامل کمکی خاص بسته به این است که آیا فرد دارای سابقه اختلال مصرف مواد است یا خیر.

برای افرادی که دارای سابقه اختلال مصرف مواد نیستند.

ترجیح ما این است که از یک بنزودیازپین با اثر طولانی به عنوان درمان کمکی برای افرادی که دارای سابقه اختلال مصرف مواد نیستند و در حال تجربه پریشانی شدید یا عوارض جانبی اولیه با درمان اولیه SSRI هستند، استفاده کنیم. شروع اثرات ضدپانیک بنزودیازپین‌ها بسیار سریع است و در هفته اول درمان آغاز می‌شود. این ممکن است یک مزیت واضح در بیماران با علائم شدید و نقص عملکردی باشد که به تسکین سریع نیاز دارند تا از بدتر شدن بیشتر وضعیت بالینی جلوگیری کنند. سعی می‌کنیم این داروها را در اولین فرصت و به آهستگی قطع کنیم.

برای افرادی که سابقه اختلال مصرف مواد دارند.

برای این افراد، ترجیح ما این است که درمان ضدافسردگی را با گاباپنتین تقویت کنیم. پرگابالین گزینه دیگری است؛ با این حال، نگرانی‌ها درباره سوءاستفاده و طبقه‌بندی آن به عنوان یک ماده کنترل شده، استفاده از آن را محدود می‌کند. در افرادی که بی‌خوابی دارند، گاهی از میرتازاپین استفاده می‌کنیم. ما معمولاً با این داروها به مدت 10 تا 12 هفته ادامه می‌دهیم. سپس به آرامی در طی حداکثر چهار هفته دوز دارو را کاهش می‌دهیم و قطع می‌کنیم.

مدت درمان

ما داروهایی که برای اختلال پانیک مؤثر هستند را حداقل به مدت یک سال پس از کنترل علائم ادامه می‌دهیم. تصمیمات درباره قطع داروها بر اساس تاریخچه قبلی عود و وجود عوامل خطر برای عود (مثل شدت اختلال در ابتدای بیماری، وجود هم‌زمانی‌های سایر بیماری‌های روان‌پزشکی [افسردگی، آگورافوبیا یا اختلال شخصیت]، وجود استرس‌های روانی اجتماعی یا پزشکی مداوم، و وجود علائم باقیمانده اختلال پانیک، به‌ویژه اجتناب هراس‌آلود اتخاذ می‌شود. ما اغلب درمان را بیش از یک سال و تا دو سال در افرادی که اختلال پانیک شدیدتری دارند ادامه می‌دهیم.

مدیریت پاسخ کمتر از بهینه

برای پاسخ کمتر از بهینه (پاسخ ضعیف یا جزئی) به درمان‌های دارویی یا روان‌شناختی، پس از اینکه مظمئن شدیم بیمار مشارکت کافی درروان‌درمانی یا به داروها پایبندی دارد، معمولاً پیشنهاد می‌کنیم که با درمانش با یکی از روش‌های زیر تقویت شود.

روان‌درمانی روان‌پویشی برای کسانی که «اضطراب جدایی» دارند

در برخی سناریوهای بالینی، ما از روان‌درمانی روان‌پویشی به عنوان گام بعدی به جای مدیریت دارویی استفاده می‌کنیم (به‌عنوان مثال، زمانی که حملات پانیک به نظر می‌رسد به مسائل دلبستگی با یک شخصیت کلیدی مربوط باشند). با حل و فصل تعارضات بیمار در این زمینه احتملا اختلال پنیک بیمار بهتر خواهد شد. در مورد روان‌درمانی تحلیل (پویشی) پانیک اینجا بشتر بخوانید.

برای کسانی که با درمان ترکیبی موافق هستند

افزودن دارو به روان‌درمانی

برای افرادی که پاسخ کمتر از بهینه به CBT دارند (مانند پاسخ ضعیف یا پاسخ ناقص)، قدم اول ما این است که بررسی کنیم که مشارکت کافی در درمان CBT وجود داشته است، زیرا شکست درمان در CBT ممکن است به مشارکت ناکافی مرتبط باشد. مشارکت ممکن است عنصر کلیدی برای نتیجه بهینه باشد و به نظر می‌رسد با نتایج بهتر مرتبط است.

برای کسانی که با وجود قرارگیری کافی و شرکت کامل در درمان (مانند حضور در تمامی جلسات و انجام تمام تکالیف منزل) همچنان علائم دارند، ترجیح ما این است که CBT را با یک مهارکننده انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI) تقویت کنیم.

افزودن روان‌درمانی به دارو

در بین بیمارانی که به طور کامل به یک دارو اولیه یا داروی بعدی پاسخ نمی‌دهند، ما ترجیح می‌دهیم که اول دارو را با روان‌درمانی تقویت کنیم نه با داروهای دیگر.

این ترجیح برای روش ترکیبی بر اساس تجربه بالینی است. با این حال، داده‌های محدود نیز پیشنهاد کرده‌اند که ترکیب CBT و داروی ضد افسردگی نسبت به هر کدام ( CBT به تنهایی یا داروهای ضد افسردگی‌ها به تنهایی) برای اختلال پانیک/آگورافوبیا بهتر عمل می‌کند.

مدیریت دارویی

بسیاری از بیماران که در ابتدا با دارو تحت درمان قرار می گیرند، به جای شروع روان‌درمانی، ترجیح می‌دهند درمان خود با دارو را ادامه دهند. شکل 2 ، مدیریت دارویی را برای اختلال پانیک توضیح می‌دهد.

پاسخ ضعیف به داروی اولیه

پس از تنظیم دوز اولیه SSRIها، بیماران را حداقل شش هفته در بالاترین دوز قابل تحمل نگه می‌داریم تا پاسخشان به درمان را مشخص کنیم. برای افرادی که پاسخ ضعیفی دارند (مثلاً پاسخ حداقلی یا بدون پاسخ)، ترجیح ما تغییر به یک SSRI دیگر است. هیچ مدرک تحقیقاتی سیستماتیک برای راهنمایی این انتخاب وجود ندارد، اما در تجربه بالینی ما، پاسخ ناکافی به یک SSRIها نشان‌دهنده شکست SSRIهای بعدی در اختلال هراس نیست. اگر پاسخ به دومین SSRI ضعیف باشد، معمولاً مهارکننده بازجذب سروتونین-نوراپی‌نفرین (SNRI) مانند ونلافاکسین را به عنوان گزینه بعدی امتحان می‌کنیم. ما ترجیح می‌دهیم داروی اول را آرام آرام کاهش دهیم و در همان حال داروی دوم را افزایش دهیم. معمولاً این کار را می‌توان در طول چهار هفته انجام داد.

SNRI

ونلافاکسین ای آر، که یک SNRI است، در درمان بیماران مبتلا به پانیک اختلال مؤثر بوده است. ونلافاکسین سه مؤلفه اصلی اختلال پانیک (تکرار حمله، اضطراب پیشا و اجتناب فوبیک) را کاهش می‌دهد.

عوارض جانبی

عوارض جانبی شایع شامل تهوع، خشکی دهان، یبوست، بی‌اشتهایی، عرق‌ریزی، خواب‌آلودگی و اختلال در عملکرد جنسی است. عوارض جانبی شامل علائم عصبی، گوارشی و روان‌پزشکی ممکن است اگر یک SNRI خیلی سریع قطع شود، دیده شود SNRI.

اثربخشی SNRIها

در کل اثربخشی این داروها مشابه SSRIها است. اما این به آن معنا نیست که اگر کسی به یک SSRI پاسخ مناسب نداد دیگر به SNRI پاسخ مناسب نخواهد داد.

پاسخ نسبی به داروی اولیه

برای افرادی که به SSRI در دوز حداکثر قابل تحمل پاسخ نسبی داده‌اند، ما پیشنهاد می‌کنیم که از داروهای کمکی استفاده شود. انتخاب ما برای داروی کمکی بستگی به این دارد که آیا سابقه اختلال مصرف مواد وجود دارد یا خیر.

بنزودیازپین‌ها برای کسانی که اختلال مصرف مواد ندارند

ممکن است از بنزودیازپین با اثر طولانی، به عنوان تقویت‌کننده برای افرادی که سابقه اختلال استفاده از مواد ندارند و به داروی اولیه پاسخ جزئی داده‌اند، استفاده کنیم.

خطر سوءاستفاده و وابستگی و عوارض

یکی از عمده‌ترین معایب بنزودیازپین‌ها، خطر سوءاستفاده و وابستگی است. خطر سوءاستفاده از بنزودیازپین‌ها عمدتاً به افراد با سابقه اختلال استفاده از مواد محدود می‌شود، هرچند که سابقه خانوادگی اختلال استفاده از مواد ممکن است برای برخی افراد یک عامل خطر باشد. اگر مجبور شویم افرادی را که سابقه وابستگی به مواد (نه یک اعتیاد فعال) دارند با بنزودیازپین‌ها درمان کنیم باید این افراد را بیشتر ویزیت کنیم (مثلاً دو بار در ماه)، از بنزودیازپین‌های طولانی اثر با شروع عمل کندتر استفاده کنیم و تعداد دوزهای تجویز شده را محدود کنیم. اخیراً نگرانی‌هایی وجود داشته که استفاده طولانی مدت از بنزودیازپین‌ها ممکن است با افزایش خطر زوال عقل در مقایسه با افرادی که هرگز از بنزودیازپین استفاده نکرده‌اند، مرتبط باشد. با این حال، مطالعات نشان‌دهنده یافته‌های مختلطی هستند و نیاز به تحقیقات بیشتر وجود دارد.

عوارض جانبی دیگر شامل خواب‌آلودگی، خستگی، اختلالات حرکتی و کاهش حافظه و تمرکز است. بنزودیازپین‌ها معمولاً به خوبی تحمل می‌شوند، به ویژه در مقایسه با سایر داروها برای اختلال پانیک. عوارض جانبی معمولاً با تنظیم دقیق دوز محدود می‌شوند. به بیماران باید در مورد رانندگی یا کار با ماشین ‌آلات سنگین در زمان شروع یا افزایش دوز هشدار داده شود.

درمان‌هایی که به مدت چند ماه یا بیشتر ادامه می‌یابند، به احتمال زیاد به وابستگی فیزیولوژیکی و به دنبال آن علائم ترک اگر خیلی سریع متوقف شوند، منجر می‌شوند.

بنزودیازپین‌ها و CBT

آغاز مصرف بنزودیازپین پس از شروع CBT توصیه نمی‌شود، همچنین افزایش دوز بنزودیازپین موجود یا استفاده از دوز “در صورت نیاز” نیز توصیه نمی‌شود. یافته‌های حاصل از مطالعات نشان می‌دهد که ینزودیازپین‌ها ممکن است تأثیر منفی بر نتایج CBT در برخی از بیماران داشته باشند.

برای کسانی که سابقه اختلال مصرف مواد دارند

گاباپنتین و پره‌گابالین

برای افرادی که اختلال پانیک دارند و پاسخ جزئی به درمان نشان می‌دهند و دارای سابقه اختلال استفاده از مواد هستند، ما درمان با گاباپنتین را ترجیح می‌دهیم. میرتازاپین و پرگابالین گزینه‌های جایگزین برای برخی هستند. هرچند هیچ‌کدام از داروها به‌خوبی در اختلال پانیک مطالعه نشده‌اند؛ داده‌های محدود و تجربه بالینی استفاده از آن‌ها را تأیید می‌کند. اگرچه گزارش‌هایی از پتانسیل سوءاستفاده از گاباگنتین و پره‌گابالین وجود دارد، اما خطرات سوءاستفاده، وابستگی فیزیولوژیکی یا سندرم قطع بارز به‌مراتب کمتری نسبت به بنزودیازپین‌ها دارد. تجربه بالینی ما و تحلیل پس‌نگر داده‌های کارآزمایی بالینی نشان داده است که گاباپنتین ممکن است اثرات ضداضطرابی در اشکال شدیدتر این اختلال داشته باشد، اما این باید بیشتر بررسی شود.

میرتازاپین

گاهی اوقات از میرتازاپین به‌عنوان یک عامل تقویتی برای افرادی که سابقه اختلالات مصرف مواد دارند و به درمان اولیه پاسخ جزئی داده‌اند، استفاده می‌شود. این موضوع به‌ویژه در افرادی که دچار بی‌خوابی هستند، صادق است.

مقاومت درمانی

در افرادی که تا به حال به درمان پاسخ نداده‌اند، ما به دقت تاریخچه بیمار را بررسی می‌کنیم تا مطمئن شویم تشخیص‌های جایگزین نادیده گرفته نشده‌اند. ترجیح این است که افرادی را که به دو یا سه دارو از داروهایی که تا کنون نام برده‌ایم پاسخ ندهند، با یک ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای (TCA) درمان کنیم. اگر ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای موثر نباشد، گزینه بعدی ما یک بازدارنده مونوآمین اکسیداز (MAOI) است.

TCAها

در بین TCAها، اگرچه در بیشتر مطالعات از ایمی‌پرامین استفاده شده است، اما نورتریپتیلین با توجه به تمایل کمتر آن به ایجاد هیپوتنشن وضعیتی و میزان پایین‌تر عوارض جانبی آنتی‌کولینرژیک نسبت به سایر TCAها گزینه خوبی است.

افرادی که اختلال پنیک دارند معمولاً به علائم جسمی بسیار حساس هستند و کمتر قادر به تحمل عوارض جانبی ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای هستند. عوارض جانبی ممکن است احساسات فیزیکی را ایجاد کنند که نگرانی‌های اختلال پنیک را تشدید می‌کند. سایر عوارض جانبی شامل اثرات آنتی‌کولینرژیک، عرق کردن، اختلال خواب، افت فشار خون وضعیتی، خستگی و ضعف، افزایش وزن، افزایش مختصر فشار خون، و اختلال عملکرد جنسی است.

MAOIs

به نظر می‌رسد MAOIs در برابر اختلال پنیک مؤثر هستند اما به دلیل تداخلات جدی غذایی و عوارض جانبی بالا به ندرت مورد استفاده قرار می‌گیرند. این داروها در موارد نادر اختلال پنیک که با چندین درمان دیگر، چه دارویی و چه روان‌درمانی، ناموفق بوده‌اند، به طرز غیرعادی مؤثر هستند.

به خاطر خطر سندرم سروتونین، هرگز نباید MAOIها را به‌طور همزمان با SSRI یا SNRI تجویز کرد. علاوه بر این، پس از قطع داروی سروتونرژیک، یک دوره طولانی بر اساس نیمه‌عمر دارو قبل از شروع MAOI باید صبر کرد.

داروهای دیگری که داده‌های محدودی برای حمایت از استفاده آن‌ها وجود دارد:

• داروهای ضد تشنج
• کاربامازپین و تیگابین به‌عنوان درمان تک‌دارویی در درمان اختلال پانیک مؤثر نشان داده نشده‌اند.
• ضدافسردگی‌های غیرمعمول یا بوسپیرون: آزمایش‌های تصادفی به‌طور کلی از اثربخشی ترازودون، بوپروپیون، نفازودون یا بوسپیرون در درمان اختلال پانیک حمایت نکرده‌اند. هیچ آزمایش تصادفی برای بررسی اثربخشی ویلازودون یا وورتیوکستین در درمان اختلال پانیک وجود ندارد.
• مسدودکننده‌های آدرنرژیک: آزمایش‌ها نشان داده‌اند که درمان تک‌دارویی با بتا-بلوک‌کننده‌ها یا کلونیدین، یک آگونیست آلفا-۲ نورآدرنرژیک، برای اختلال پانیک مؤثر نیست.
• داروهای ضد روان‌پریشی: یک آزمایش بالینی کوچک از بیماران مبتلا به اختلال پانیک که به‌طور کامل به SSRIs پاسخ نداده بودند، مقایسه‌ای بین تقویت با داروهای ضد روان‌پریشی نسل دوم و دارونما انجام داد و هیچ تفاوتی بین گروه‌ها پیدا نکرد. این یافته‌ها به همراه نگرانی‌های قابل توجه درباره عوارض جانبی متابولیک این داروها، نشان می‌دهد که نباید به‌عنوان تقویت‌کننده و به‌ویژه به‌عنوان درمان تک‌دارویی برای این اختلال استفاده شوند.

خلاصه و توصیه‌ها

مدیریت کلی

یک الگوریتم تصمیم‌گیری برای درمان اختلال پانیک توضیح می‌دهد (شکل ۱) .

تعیین نیاز به درمان

پس از تشخیص اختلال پانیک، قدم بعدی ما این است که بر اساس ارزیابی بالینی شدت بیماری، میزان ناراحتی یا ناتوانی و ترجیحات بیمار، مشخص کنیم که آیا درمان اختلال لازم است یا خیر.

انتخاب درمان اولیه

ما بر اساس ترجیح بیمار و دسترسی به درمان دارو درمانی یا روان درمانی را انتخاب می‌کنیم. با این حال، برای افرادی که خودکشی یا اختلالات روانی همزمان (مانند، افسردگی، اضطراب) دارند، درمان ترکیبی را پیشنهاد می‌کنیم.

شروع درمان

درمان شناختی-رفتاری (CBT) به عنوان روان درمانی ترجیحی برای افرادی که افرادی که اختلال پنیک دارند و سایکوپاتولوژی شخصیتی عمده‌ای ندارند در نظر گرفته می‌شود. بازدارنده‌های بازجذب سروتونین انتخابی (SSRIs) به عنوان دارو درمانی اولیه ترجیحی برای افرادی که با دارو درمانی درمان می‌شونددر نظر گرفته می‌شود. در مواردی که آشفتگی یا اختلال قابل توجهی وجود دارد و نیاز به مداخله فوری است، ما درمان کوتاه‌مدت با بنزودیازپین یا گاباپنتین را علاوه بر SSRI پیشنهاد می‌کنیم .

مدت درمان

داروهایی که در کنترل علائم مؤثر بوده‌اند برای حداقل یک سال ادامه می‌یابند. برای افرادی که به روان‌درمانی پاسخ داده‌اند، آزمایش‌های بالینی و تجربیات بالینی نشان می‌دهد که دست‌آوردهای درمانی معمولاً برای 6 تا 12 ماه حفظ می‌شوند.

مدیریت پاسخ نامطلوب

در صورت پاسخ نامطلوب به هر یک از درمان‌ها، پس از تأیید مواجهه و درگیری کافی (برای مدیریت اولیه با CBT) و پایبندی کامل به داروها، ترجیح می‌دهیم درمان را با افزودن روش درمانی دیگر تقویت کنیم.

برای افرادی که دارو را ترجیح می‌دهند

برای بیمارانی که مدیریت دارویی را ترجیح داده و به داروی اولیه به خوبی پاسخ نمی‌دهند، انتخاب درمان ما بر اساس سطح پاسخ به داروی اولیه است. الگوریتم 2 مدیریت دارویی برای اختلال پانیک را توصیف می‌کند. برای پاسخ ضعیف به درمان SSRI، ترجیح ما تغییر به SSRI دیگری است. ما معمولاً پس از دو آزمایش ناموفق SSRI، از مهارکننده‌های بازجذب سرتونین-نوراپی‌نفرین (SNRI) استفاده می‌کنیم. در صورت پاسخ ضعیف به دو SSRI و یک SNRI ما استفاده از بنزودیازپین‌ها برای کسانی که سابقه اختلال مصرف مواد ندارند و در غیر این صورت اسفاده ازگاباپانتین، میرتازاپین، نورتیپتیلین یا مهارکننده مونوآمین اکسیداز، فنیل‌زین را ترجیح می‌دهیم. برای پاسخ جزئی به درمان SSRI یا SNRI، ما ترجیح می‌دهیم تقویت درمان با یک بنزودیازپین (برای کسانی که سابقه اختلال مصرف مواد ندارند) یا گاباپنتین، میرتازاپین یا نورتیریپتیلین (ببرای کسانی که سابقه اختلال مصرف مواد دارند) مد نظر قرار دهیم.

مقاومت در برابر درمان

برای افرادی که پاسخ محدود همیشگی به داروهای فوق دارند، تاریخچه بیمار را بررسی می‌کنیم تا اطمینان حاصل کنیم که تشخیص‌های جایگزین نادیده گرفته نشده است. داده‌های محدود از اثر بخشی داروهای ضد تشنج، سایر داروهای ضد افسردگی (یعنی بوبروپیون، نفازودون، ترازودون)، بوسپیرون، آنتی‌پسیکوتیک‌ها یا آنتاگونیست‌های آدرنرژیک حمایت می‌کنند.