روان‌درمانی تحلیلی (پویشی) پانیک
نویسنده: غلامرضا ترابی پاریزی
در این نوشته با مطالب زیر آشنا می‌شوید:
مقدمه
این مقاله به مروری بر نگرش روان‌کاوانه به اختلال پنیک می‌پردازد. روان‌درمانی تحلیلی می‌تواند درمان مناسبی برای اختلال پانیک به‌ویؤه در کسانی که در دلبستگی‌های اولیه زندگی خود دچار مشکل بوده‌اند یا مشکلات شخصیتی و یا آسیب‌های دوران کودکی دارند باشد. برای آشنایی با اختلال پانیک این مقاله و برای آشنایی با درمان شناختی رفتاری و درمان دارویی پانیک این مقالات را مطالعه کنید. اختلال پانیک به‌عنوان یک تشخیص متمایز از زمان انتشار DSM-III به طور جهانی شناخته شده است، علی‌رغم این واقعیت که مقاله فروید در سال 1894 با عنوان «On The Grounds for Detaching a Particular Syndrome From Neurasthenia Under The Description ‘Anxiety Neurosis’. » در زمینه جدا کردن یک سندرم خاص از نوراستنی تحت توصیف اضطراب نورروزیس (فروید 1894) تقریباً علائم آنها را فهرست می‌کند.
صورت‌بندی روان‌پویشی در روان‌درمانی تحلیلی پانیک
در مورد معنای اصلی علائم پانیک مطالب زیادی نوشته شده است. مشاهدات بالینی نشان می‌دهد که فانتزی‌هایی در مورد جدایی و استقلال، ریشه‌های متداولی برای علایم بیماران پانیک است. چندین مطالعه اپیدمیولوژیک از این یافته پشتیبانی غیرمستقیم ارائه می‌کنند. مشاهدات بالینی نشان می‌دهند که بیماران مبتلا به اختلال پانیک در تحمل و تعدیل احساسات و افکار خشمگین خود مشکل زیادی دارند. علاوه بر این، اگرچه حملات پانیک اغلب در شرایط تعاراضات ناخودآگاه خصمانه رخ می‌دهد، اما برای برخی از بیماران این حملات اهمیت هیجان‌انگیزی، فراتر از افکار وحشتناک آشکار مریض بودن، مردن یا «دیوانه شدن» به خود می‌گیرند. برخی از بیماران برانگیختگی مرتبط با حملات را گزارش می‌کنند که اغلب با خیال‌پردازی‌های سادومازوخیستی مرتبط است. حملات پانیک می‌توانند عملکردی خودتنبیهی داشته باشند که با آن بیماران ناخودآگاه برای خطاهای خود کفاره می‌دهد. از منظر روان‌پویشی، علائم هراس نشان‌دهنده تعارضات ناخودآگاه خاص و شدید است که درک آن سنگ بنای روان‌درمانی تحلیلی پانیک را تشکیل می‌دهد.
ترس از جدایی و خشم ناشی از آن در شروع پانیک و تداوم آن نقش اساسی دارند. از ابتدای زندگی، برخی افراد مستعد پانیک با احساس بی‌کفایتی و احساس وابستگی به مراقبان برای تامین امنیت دست و پنجه نرم می‌کنند. این وابستگیِ همراه با ترس، می‌تواند ناشی از ترس مفرط ذاتی خود فرد از چیزهای ناآشنا یا ناشی از تجربیات رشدی واقعی آسیب‌زا، مانند تهدید از دست دادن یا رها شدن باشد. در هر صورت، کودک احساس می‌کند که والدین محافظت کافی را ارائه نمی‌کنند و از اینکه ایشان را طردکننده می‌بیند عصبانی می‌شود. بیمار این خشم را تهدیدی برای اختلال بیشتر در رابطه با والدین یا افراد مهم زندگی خود می‌بیند و این وابستگیِ ترس‌آلود را افزایش می‌دهد که خود باعث اضطراب بیشتری می‌شود. تکرار این چرخه معیوب در بزرگسالی هنگامی که فرد در روابط خود دچار مشکل می‌شود یا فانتزی‌هایی مربوط به اختلال در روابط و دلبستگی‌های خود پیدا می‌کند، آغاز می‌شود. سازوکارهای دفاعی «واکنش‌سازی» و «ابطال» نشانگر تلاش فرد برای انکار خشم و جایگزین کردن آن با احساسات مثبت جبرانی است تا بتواند دلبستگی را حفظ کند. با این حال، به دلیل احساسات خصمانه شدید که حداقل تا حدی ناخودآگاه هستند، این دفاع‌ها در نهایت در تعدیل تهدید تجربه شده برای دلبستگی شکست می‌خورند – که منجر به شروع پانیک می‌شود.
اهمیت تعارضات ناخودآگاه در روان‌درمانی تحلیلی (پویشی) پانیک
طبق فرمول بالا، تعارضات مختلفی زمینه‌ساز حملات پانیک است، که به‌طور معمول شامل دوسوگرایی به روند طبیعی رشد و جدایی از والد، و چالش‌های خودمختار شدن، و همچنین مشکلاتی در تجربه خشم در زمینه دلبستگی‌ها می‌شود. شناسایی این تعارض‌ها برای تبیین صورت‌بندی بیماران پانیک ضروری است. یک فانتزی اصلی که بسیاری از بیماران مبتلا به اختلالات پانیک به اشتراک می‌گذارند این است که ایشان خود را ناکافی و ناتوان می‌بینند و به‌شدت احساس می‌کنند به فرد دیگری برای بقا نیاز دارند.
بررسی فانتزی‌های بیماران در طی روان‌درمانی تحلیلی (پویشی) پانیک
این فانتزی‌ها فراگیر هستند و می‌توانند طاقت‌فرسا شوند و شایستگی‌های واقعی بیماران را از نظر روان‌شناختی بی‌اهمیت کنند. ترس از ناتوانی در عملکرد، خطرات خیالی از دست دادن و تنهایی را تشدید می‌کند. این احساس بی‌کفایتی ممکن است ناشی از تجربه ذهنی داشتن والدین غایب، بی‌توجه یا بی‌کفایت باشد، یا از یک رابطه آسیب‌زای واقعی یا از دست دادن غیر قابل تحمل یک فرد مهم ناشی شود.
دیدگاه بیماران نسبت به خویشتن منفعل، کودکانه و درمانده‌شان می‌تواند با این حس همراه باشد که حملات پانیک و علائم اضطراب مانند بسیاری از رویدادهای دیگر در زندگی‌شان به‌طور«غیر قابل انتظاری» رخ می‌دهند. بیماران اغلب این فانتزی را دارند که با ضعیف بودن و درماندگی مراقبت‌های لازم را از بزرگسالان دریافت می‌کنند و از خطرات ناشی از تنهایی و ناتوانی در امان می‌مانند. نوع وابستگی که پانیک ایجاد می‌کند، از ایجاد نوع سالم‌تری از صمیمیت یا اعتماد متقابل با اشخاص مهم زندگی جلوگیری می‌کند. اضطراب شدید می‌تواند مانع از مشارکت کامل‌تر و بالغ‌تر بیماران در روابط شود، به‌ویژه به این دلیل که افراد مبتلا به اضطراب ممکن است عملکرد بالغانه را به‌عنوان تهدیدی برای روابط تلقی کنند.
بررسی نقش حملات پانیک به‌عنوان دفاعی در برابر احساسات ناخوشایند در طی روان‌درمانی تحلیلی (پویشی) پانیک
حملات پانیک می‌توانند روشی ناخودآگاه (و ناسازگار) برای حفظ کنترل بر سایر احساسات ترسناک با تمرکز بر اضطراب و ترس‌های بدنی باشند. بیماران مبتلا به حملات پانیک اغلب می‌ترسند تحت تأثیر احساسات شدید، مانند خشم و پرخاشگری، نیازمندی، عشق و تمایلات جنسی قرار بگیرند. این بیماران علاوه بر اینکه این احساسات را به‌نوعی تهدیدکننده یا بی‌ثبات‌کننده تجربه می‌کنند، اغلب این باور را دارند که احساساتشان آشفته یا غیرقابل قبول است و باعث می‌شود آنها احساس ضعف و گناه کنند. آنها ممکن است ناخودآگاه این ترس را داشته باشند که والدین یا افراد مهمی در زندگی‌شان، ایشان را به دلیل داشتن این احساسات طرد کنند. از سوی دیگر، بیماران ممکن است بر این باور باشند که والدین (یا افراد مهم دیگر) نمی‌توانند احساسات آنها را تحمل کنند، مانند بیمارانی که مادرانشان افسرده یا بسیار مضطرب بودند. بیزاری از احساسات قوی ممکن است در اثر آسیب‌های گذشته تشدید شود. با توجه به این موارد، بیماران از خود و دیگران با انکار احساسات خود و ابراز آنها به شکل پانیک محافظت می‌کنند. این روند به احساس انزوا می‌افزاید و ترس از جدایی را تشدید می‌کند.
واکاوی ترس نابود شدن یا نابود کردن در طی روان‌درمانی تحلیلی (پویشی) پانیک
برای بیماران مبتلا به پانیک، تجربه خشم اغلب با این فانتزی همراه است که با احساساتشان دیگران را نابود می‌کنند یا دیگران ایشان را به خاطر احساساتشان رها یا نابود می‌کنند. قدرت، شایستگی و تمایلات جنسی می‌تواند با پرخاشگری مخرب آمیخته شود. بیماران با قرار دادن مکرر خود در یک وضعیت ضعیف، محروم و از نظر عاطفی ناتوان، از خود در برابر خطرات این پرخاشگری محافظت می‌کنند. این حالت کودکانه می‌تواند اطمینان‌بخش باشد، اما همچنین ترسناک است، زیرا به ترس از ناتوانی، بی‌کفایتی، ناکارآمدی و شکست دامن می‌زند. این فرایند خودناتوان‌سازی همچنین به‌عنوان تنبیهی به خاطر داشتن تکانه‌های خشمگین و مخرب بیمار عمل می‌کند. داشتن چنین امیال ناخودآگاهی علیه ابژه در کنار داشتن احساس گناه یا ترس از مجازات توسط ابژه، پویایی‌های زمینه‌ساز اضطراب هستند. لذا علائم اضطراب و پنیک می‌تواند به‌عنوان تنبیه بیماران عمل کند. پانیک می‌تواند به‌عنوان شکل مبدلی از پرخاشگری، تلاشی برای وادار کردن افراد مهم به واکنش و تنبیه ایشان برای زود پاسخ ندادن عمل کند. بنابراین، پانیک و اضطراب می‌تواند به عنوان سازشی بین یک آرزوی پرخاشگرانه (آزار رساندن به دیگری)، ترس (از آسیب رساندن به دیگری و در نتیجه از دست دادن او و به دنبال آن رها شدن و تنها شدن)، خودتنبیهی (با کم کردن توانایی‌های فرد)، و برآورده شدن آرزویی دریافت مراقبت که به‌طور واپس‌روانه ابراز شده عمل کند.
ارزیابی اولیه و جلسات اولیه در روان‌درمانی تحلیلی (پویشی) پانیک
ارزیابی اولیه روان‌پویشی بیمار پانیک شامل یک ارزیابی روان‌پزشکی دقیق و کامل، از جمله سابقه حملات پانیک است، و بنابراین باید بر جزئیات مربوط به مکان و زمان وقوع حملات پانیک تمرکز کند، به‌ویژه اینکه آیا بیمار در تنهایی یا در حضور دیگران علایم پانیک را تجربه می کند، و چه احساسات و خیالاتی با حملات پانیک همراه است. همان‌طور که در بالا ذکر شد، بسیار مهم است که به یاد داشته باشم که دیدگاه بیمار در مورد علائمش نشان‌دهنده سازوکارهای دفاعی وی در برابر احساسات شدید او است. لذا باید راه را برای کشف فانتزی‌های بیمار در مورد معنای روان‌شناختی حملات باز کرد. در اوایل درمان، مهم است که درمانگر به بیمار کمک کند تا درباره پایه‌های روانی علائم پانیک فکر کند و از حالات احساسی خود بیشتر آگاه شود.
موارد کاربرد روان‌درمانی تحلیلی (پویشی) پانیک
در جامعه روان‌پزشکی در مورد توانایی‌های متفاوت بیماران برای استفاده از روان‌درمانی روان‌پویشی یا همان تحلیلی مطالب زیادی گفته شده است، و این باور در میان برخی از روان‌پزشکان وجود دارد که بیماران را تنها در صورتی باید کاندیدای روان‌درمانی روان‌پویشی یا تحلیلی دانست که دارای ذهنیت کلامی، روان‌شناختی و کنجکاوی در مورد انگیزه‌های خود باشند. اگرچه همه این ویژگی‌ها می‌توانند در تسهیل فرآیند روان‌درمانی روان‌پویشی یا تحلیلی کمک‌کننده باشند، بیماران پانیک اغلب در یک یا چند مورد از این زمینه‌ها به دلیل ماهیت علائم جسمانی‌شان مشکل دارند. یعنی عواطف و خیال‌پردازی‌های شدید را به‌شکل علائم بدنی در تن خود تجربه می‌کنند تا در افکار و کلام. بعید است که این ویژگی‌های بیماران پانیک لزوماً بر نتیجه روان‌درمانی تحلیلی یا روان‌پویشی برای اختلال پانیک تأثیر بگذارند. در تجربه بالینی، بیمارانی که بسیاری از توانایی‌های اشاره شده را ندارند، پاسخ خوبی از روان‌درمانی روان‌پویشی یا تحلیلی برای اختلال پانیک دریافت کرده‌اند.
تکنیک‌های حمایتی در روان‌درمانی تحلیلی (پویشی) اختلال پانیک
بیماران مبتلا به اختلال پانیک اغلب به مقدار قابل توجهی اطمینان‌بخشی نیاز دارند که مشکلاتشان قابل درمان است. ممکن است لازم باشد درمانگران تا حدی این اطمینان‌بخشی را برای بیمار فراهم کنند تا او بتواند کشف معنای اساسی علائم را آغاز کند. البته باید به‌روشی انجام شود که منجر به توقف باز شدن احساسات و فانتزی‌های بیمار نشود. به عنوان مثال، درمانگر ممکن است بگوید: «ما می‌دانیم که پزشک داخلی به شما اطمینان داده است که هیچ مشکلی در قلب شما وجود ندارد، بنابراین باید بیشتر بدانیم که چرا هنوز این ترس را دارید که نکند در اثر حمله قلبی بمیرید».
علاقه و کنجکاوی بیماران را اغلب می‌توان با نشان دادن اینکه چگونه علائم پانیک با حالت‌های فکری و احساسی فعلی و گذشته او مرتبط است بیشتر کرد.
در عمل بالینی، روان‌درمانی روان‌پویشی یا تحلیلی پانیک می‌تواند با داروهای ضد پانیک ترکیب شود تا بیمار به اندازه کافی آرام شود و بتواند در مورد خود تفکر کند. جدای از دارو، از چند تکنیک برای آرام‌کردن بیماران استفاده می‌شود، از جمله اطمینان‌بخشی، اتخاذ برخوردی ثابت‌قدم، متین و دلسوزانه و تأکید به درک اهمیت روان‌شناختی علائم، که به بیماران نشان می‌دهد که می‌توانند از این طریق کنترل علایم را به‌دست آورند.
کار با انتقال
انتقال پدیده قدرتمندی است که به بیمار اجازه می‌دهد در چارچوب روان‌درمانی، به‌طور ملموسی حالت‌های عاطفی و فانتزی‌های خود در مورد روابط مهمش را دوباره تجربه و درک کند. تفسیر پدیده‌های انتقالی می‌تواند عامل مهمی برای تغییر درمانی در درمان روان‌پویشی پانیک باشد.
حل و فصل
فرآیند حل و فصل شامل تکرار تفسیرهای خاص در زمینه‌های مختلف است. این تکرارها منجر به شکل‌گیری بینش هیجانی و تغییرات لازم در بیمار خواهد شد.
سخن پایانی
روان‌درمانی تحلیل برای اختلال پانیک که توسط درمانگر مجرب انجام شود می‌تواند با کشف الگوهای ارتباطی، کلامی کردن احساسات و افکار ترسناک ناخودآگاه و حل و فصل تعارضات بیمار در کنترل علایم اضطراب به‌ویژه حملات پانیک مأثر باشد. اما انتخاب این نوع درمان نیاز به یک ارزیابی دقیق و جامع دارد تا بیمار بتواند از میان گزینه‌های متفاوت درمان مناسب خود را انتخاب کند.